רשלנות רפואית בניתוח לב: מתי סיבוך הופך לעילת תביעה

ניתוח לב הוא אחד ההליכים המורכבים ברפואה, וסיבוכים בו הם חלק מהמציאות גם כשהטיפול היה ללא דופי. השאלה המשפטית אינה האם נגרם נזק, אלא האם ניתן היה לצפות אותו, למנוע אותו או לזהות אותו בזמן – ולא נעשה כך. ההבחנה הזו היא כל התיק.

במאמר שלפניכם מפורטים דפוסי הכשל שחוזרים בתיקי רשלנות רפואית בניתוח לב, מה נדרש להוכיח לפי הדין הישראלי, ואילו סימנים ברשומה הרפואית מצביעים על עילה אמיתית לתביעה.

מה נחשב רשלנות רפואית בניתוח לב

רשלנות רפואית בניתוח מתקיימת כאשר הצוות הרפואי סוטה מסטנדרט הטיפול המקובל, והסטייה גרמה נזק. שלושת היסודות הנדרשים לפי פקודת הנזיקין הם התרשלות, נזק וקשר סיבתי ביניהם. היעדר אחד מהם מפיל את התיק גם כשהתוצאה קשה.

המבחן המשפטי הוא מבחן הרופא הסביר: לא רופא מצטיין, לא חוכמה שבדיעבד, אלא מה שרופא סביר באותו תחום היה עושה באותן נסיבות ועם המידע שהיה זמין אז. תוצאה רעה אינה ראיה לרשלנות. תיעוד של החלטה שנשקלה ונדחתה מסיבה מנומקת הוא לרוב הגנה טובה. היעדר תיעוד כלל הוא סיפור אחר לגמרי – ועל כך בהמשך.

סיבוך מוכר לעומת התרשלות: ההבחנה המעשית

שלוש שאלות מפרידות בין השניים בכל תיק:

• האם הסיכון היה צפוי אצל המטופל הספציפי הזה – לא באוכלוסייה הכללית, אצלו, עם גורמי הסיכון שלו.
• האם קיים אמצעי מניעה מקובל שלא ננקט. אם התשובה חיובית, הסיבוך המוכר הופך לעילה.
• כמה זמן חלף בין הופעת הסימן להתערבות. בניתוחי לב חלונות הזמן נמדדים בדקות ובשעות, לא בימים.

דפוסי כשל שחוזרים בתיקי ניתוחי לב

אירוע מוחי סביב הניתוח

בישראל מבוצעים מדי שנה אלפי ניתוחי לב פתוח – ניתוחי מעקפים לבדם מוערכים בכ-5,000 בשנה. שבץ סביב הניתוח מופיע בשיעור שמשתנה מהותית לפי סוג ההליך: כ-1%-4% במעקפים, ובשיעור גבוה יותר בניתוחי מסתמים ובניתוחים משולבים. הנתון הזה מהותי לתיק, משום שהוא מלמד שהסיכון אינו אחיד – ושבחירת הטכניקה משפיעה עליו ישירות.

אירוע מוחי במהלך ניתוח לב או לאחריו יכול להיגרם מכמה סיבות:

קריש או משקע שהגיעו לכלי הדם במוח, ירידה ממושכת בלחץ הדם ובאספקת החמצן למוח, הפרעת קצב שלא טופלה כראוי, או ניהול לקוי של תרופות נוגדות קרישה. עצם התרחשותו של שבץ אינה מעידה בהכרח על רשלנות, אך היא מחייבת לבדוק כיצד הוערך הסיכון לפני הניתוח וכיצד נוהל המטופל במהלכו ולאחריו.

אצל מטופלים עם שבץ קודם, מחלת כלי דם, הסתיידות משמעותית של אבי העורקים, פרפור פרוזדורים או גורמי סיכון נוספים, נדרשת היערכות מתאימה. במקרים מסוימים ניתן לבצע בדיקות נוספות, לשנות את שיטת הניתוח, לצמצם את המגע באבי העורקים או להתאים את הטיפול בנוגדי קרישה. השאלה המשפטית היא האם גורמי הסיכון היו ידועים, האם הם נשקלו והאם הצוות פעל בהתאם להם.

נבדק גם המעקב לאחר הניתוח

חולשה בצד אחד של הגוף, בלבול, הפרעה בדיבור, ירידה בהכרה או שינוי נוירולוגי אחר מחייבים תגובה מהירה. עיכוב בבדיקת נוירולוג, בביצוע הדמיה או במתן טיפול מתאים עלול להחמיר נזק שהיה ניתן לצמצם. לכן, גם כאשר עצם השבץ היה סיבוך מוכר, אופן המניעה, הזיהוי והטיפול בו עשוי להקים עילת תביעה.

כשל בזיהוי טמפונדה לבבית

דימום לחלל הפריקרד לאחר ניתוח לב הוא סיבוך מוכר. עם זאת, טמפונדה לבבית שלא זוהתה בזמן עשויה להעיד על כשל במעקב. סימני האזהרה נוטים להופיע ברצף: ירידה בתפוקת הנקזים – ולעיתים דווקא הפסקה פתאומית של הניקוז בשל קריש שחוסם את הנקז – עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, ירידה בלחץ הדם, דופק מהיר וירידה בתפוקת השתן.

השילוב בין עלייה בלחץ הוורידי המרכזי (CVP) לבין ירידה בלחץ הדם ביחידה לטיפול נמרץ לב הוא דגל אדום, שעשוי לחייב בדיקת אקו דחופה. כאשר סימנים אלה מתועדים במשך שעות בגיליון הרפואי, ללא תגובה מתאימה, הדבר עשוי להוות ראיה משמעותית לכשל במעקב.

הדינמיקה הזו אינה מוגבלת לניתוחי לב פתוחים

בתיק שנוהל במשרדנו, מטופל בשנות ה-60 לחייו עבר אבלציה לבבית – הליך צנתורי לטיפול בהפרעת קצב. כבר בשלב מיפוי הלב, לפני תחילת הצריבה, נגרם קרע בדופן הלב שהוביל לדימום נרחב לשק הלב, לטמפונדה ולקריסה של מחזור הדם.

בתביעה נטען כי לא נעשה שימוש באקו תוך-לבבי (ICE), אמצעי הדמיה בזמן אמת שהיה זמין ועשוי היה להפחית את הסיכון או לאפשר זיהוי מוקדם של הפגיעה. עוד נטען כי ניקוז הדם בוצע באופן לקוי, עד שצינור הניקוז התעקם ונשבר בגוף המטופל. המטופל נותר עם נזק מוחי קבוע, והתיק הסתיים בפשרה בסך 650,000 ש"ח נטו, לאחר ניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי.

אף שההליך היה צנתורי ולא ניתוח לב פתוח, העיקרון דומה: כאשר קיים אמצעי מקובל שיכול להפחית סיכון מוכר, והשימוש בו לא נשקל או לא בוצע, הסיבוך עשוי להפוך משאלה רפואית לשאלה של התרשלות.

זיהום עמוק בעצם החזה

זיהום עמוק בעצם החזה מתפתח בכ-1%-2% מהמטופלים לאחר ניתוח לב, על פי נתונים ממאגרי מידע רפואיים גדולים. במחקרים מסוימים דווח גם על שיעורים שמגיעים לכ-5%, בעיקר בקרב מטופלים בסיכון מוגבר ובניתוחים מורכבים או משולבים.
נקודות הכשל המרכזיות שנבדקות:

• עיתוי האנטיביוטיקה המניעתית – ההנחיות מחייבות מתן שיושלם לפני החתך, בדרך כלל בתוך 60 הדקות שקודמות לו. מתן מאוחר או שהוחמץ מתועד בגיליון ההרדמה, וניתן לבדיקה.
• בקרת סוכר סביב הניתוח – רמות סוכר גבוהות סביב הניתוח הן גורם סיכון מבוסס לזיהום. פרוטוקול אינסולין שלא הופעל בחולה סוכרתי הוא סטייה מדידה.
• איחור באבחון – חום מתמשך, הפרשה מהחתך, תחושה שעצם החזה זזה. עיכוב בהדמיה ובניקוז ניתוחי מחמיר תוצאה שהייתה ניתנת לשליטה.
  עוד על רשלנות רפואית באבחון »

אי-ספיקת כליות חריפה אחרי ניתוח לב

פגיעה כלייתית מופיעה בשיעור ניכר מניתוחי הלב, וחלק מהמקרים מגיעים לדיאליזה. השאלה בתיק אינה עצם הפגיעה אלא הניהול – האם המטופל קיבל חומר ניגוד בצנתור סמוך לניתוח ללא מרווח זמן מספק; האם תרופות הפוגעות בכליות המשיכו להינתן כשהקריאטינין טיפס; האם משככי כאבים ממשפחת ה-NSAIDs או מעכבי ACE נמשכו בזמן חוסר יציבות המודינמית.
אלה החלטות מתועדות שניתן לבחון אחת-אחת.
הנזק כאן אינו זניח: תיק רשלנות שהוביל לאי-ספיקת כליות שניהל משרדנו הסתיים בפיצוי של 1.9 מיליון ש"ח.

התאמת גודל מסתם למטופל

השתלת מסתם תותב קטן מדי ביחס לשטח פני הגוף של המטופל עלולה ליצור מפל לחצים משמעותי ולהותיר את הלב תחת עומס גם לאחר הניתוח. לכן, חישוב שטח המסתם האפקטיבי ביחס לשטח פני הגוף הוא חלק חשוב מהתכנון הניתוחי. כאשר נבחר מסתם קטן מדי ללא תיעוד של השיקולים שהובילו לבחירה, והמטופל נותר עם תסמינים משמעותיים או נפטר, נבדקת האפשרות שהבחירה חרגה מסטנדרט הטיפול המקובל.

הסכמה מדעת שאינה עומדת בחוק

סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 מחייב למסור למטופל מידע על האבחנה, הטיפול המוצע, הסיכונים הכרוכים בו, סיכויי הצלחתו והחלופות האפשריות – לרבות האפשרות שלא לעבור את הטיפול. חתימה על טופס הסכמה לבדה אינה מוכיחה שניתנה הסכמה מדעת. גם כאשר הניתוח עצמו בוצע ללא דופי, אי-מסירת המידע הנדרש עשויה להקים עילה לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.

בניתוחי לב, להצגת החלופות יש חשיבות מיוחדת

ניתוח מעקפים לעומת צנתור והשתלת סטנטים; מסתם ביולוגי לעומת מסתם מכני, הכרוך בדרך כלל בטיפול ממושך בנוגדי קרישה; וכן TAVI לעומת ניתוח פתוח, בעיקר אצל מטופלים מבוגרים או בסיכון ניתוחי מוגבר.
כאשר חלופה רלוונטית אינה מוצגת למטופל, עלולה להתעורר שאלה אם הסכמתו ניתנה לאחר שקיבל את מלוא המידע הדרוש.

הרשומה הרפואית והמשמעות הראייתית שלה

בתיקי רשלנות רפואית בניתוחי לב, חלק גדול מהבדיקה נשען על הרשומה הרפואית. לעיתים הראיה המשמעותית נמצאת בתיעוד עצמו, ולעיתים דווקא בחסרונו. דוקטרינת הנזק הראייתי קובעת שכאשר תיעוד לקוי מצד הגורם המטפל פוגע ביכולתו של המטופל להוכיח את תביעתו, נטל השכנוע עשוי לעבור לכתפי הנתבע.

לכן, היעדר תרשים ניטור, גיליון מעקב חלקי או רישומים שסותרים זה את זה אינם רק ליקויים טכניים. במקרים מסוימים, הם עשויים לחזק את הטענה שלא ניתן לשחזר כראוי את מהלך הטיפול. בתיק האבלציה שתואר לעיל, התיעוד הרפואי החסר והנזק הראייתי שנגרם בעקבותיו היו בין הנדבכים שעליהם נשענה חוות דעת המומחים.

המסמכים שנבחנים תחילה:

• דוח הניתוח המלא, לרבות משך ההצלבה והחיבור למכונת לב-ריאה
• גיליון ההרדמה – עיתוי מתן האנטיביוטיקה, ערכי לחץ הדם ומתן מנות דם
• גיליונות טיפול נמרץ לב לפי שעות: CVP, תפוקת הנקזים ותפוקת השתן
• בדיקות אקו לב לפני הניתוח ואחריו, וכן TEE תוך-ניתוחי
• צנתור ו-CT שבוצעו לפני הניתוח
• הגיליון הסיעודי, שבו מופיעים לעיתים סימני ההידרדרות הראשונים
• טופס ההסכמה מדעת והתיעוד הרפואי שקדם לחתימה

מועדי ההתיישנות בתביעות רשלנות רפואית

• • מטופל בגיר – 7 שנים ממועד האירוע.

• קטין – מניין ההתיישנות מתחיל בגיל 18, כלומר עד גיל 25.
• גילוי מאוחר – כשהנזק או הקשר הסיבתי לא היו ידועים, המניין עשוי להתחיל ממועד הגילוי.
• תביעת עיזבון או תביעת תלויים – אלו תביעות נפרדות, ולעיתים חלים עליהן מועדים שונים. טעות בחישוב המועד עלולה להביא לאובדן הזכות לתבוע.

מועדי ההתיישנות תלויים בנסיבות המקרה, ולכן לא כדאי להמתין לסוף התקופה. מעבר לסיכון המשפטי, חלוף הזמן מקשה על איסוף מסמכים, איתור עדים ושחזור מהלך הטיפול.

מה קובע את גובה הפיצוי

גובה הפיצוי בתביעת רשלנות רפואית נקבע בעיקר לפי היקף הנזק שנגרם למטופל וההשפעה שלו על חייו, עבודתו ותפקודו היומיומי. הרכיבים העיקריים כוללים הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד, עזרת צד שלישי, הוצאות רפואיות ושיקומיות, הוצאות ניידות ופיצוי בגין כאב וסבל. במקרי פטירה נבחנות בנפרד תביעת התלויים ותביעת העיזבון. כאשר לא ניתנה הסכמה מדעת כנדרש, עשוי להיפסק גם פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, לעיתים גם ללא נזק גופני נוסף.

גם גילו של המטופל, מצבו הרפואי לפני האירוע ורמת השתכרותו הקודמת משפיעים על גובה הפיצוי. לכן, שני מטופלים שנותרו עם אותה נכות רפואית עשויים לקבל סכומים שונים מאוד, בהתאם להשפעה המעשית של הנכות על חייהם.

שאלות נפוצות

הצעד הבא

לפני פגישת ייעוץ עם עורך דין רשלנות רפואית, שני דברים מקדמים את הבדיקה משמעותית: בקשה בכתב לקבלת התיק הרפואי המלא מבית החולים, וכתיבת ציר זמן של האירועים – מועד הניתוח, מתי הופיע כל תסמין, מה נאמר ועל ידי מי. ציר זמן שנכתב קרוב לאירוע שווה יותר מזיכרון שנתיים אחרי.

אם נגרם לכם או לבן משפחה נזק משמעותי סביב ניתוח לב, ניתן לפנות למשרדנו לבדיקה ראשונית ודיסקרטית של המקרה.